健康生活方式评估

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📋 一、基本信息

姓名 *

性别 *

年龄 *

身高 (cm) *

体重 (kg) *

腰围 (cm)

联系电话

职业类型

🩺 二、糖尿病相关信息

1. 糖尿病诊断信息

糖尿病类型 *

确诊时间

糖尿病病程

糖尿病家族史

2. 血糖控制数据

📌 请填写最近 1-2 周的血糖监测数据，如有条件请提供 7 天血糖记录

空腹血糖 (mmol/L) *

餐后 2 小时血糖 (mmol/L) *

随机血糖 (mmol/L)

糖化血红蛋白 HbA1c (%)

血糖波动幅度 (mmol/L)

监测频率

3. 低血糖情况

低血糖发生频率

低血糖症状

出冷汗饥饿感手抖头晕意识模糊

💊 三、治疗情况

1. 胰岛素治疗

是否使用胰岛素

胰岛素类型

速效短效中效长效预混

注射时间

早餐前午餐前晚餐前睡前

每日总剂量 (单位)

2. 口服降糖药

是否服用口服降糖药

药物名称

服药依从性

3. 其他用药

是否服用其他药物（降压药、降脂药等）

🔬 五、近期生化指标（3 个月内）

📌 如有近期体检报告，请填写以下指标

血压 (mmHg)

总胆固醇 TC (mmol/L)

甘油三酯 TG (mmol/L)

低密度脂蛋白 LDL-C (mmol/L)

高密度脂蛋白 HDL-C (mmol/L)

尿酸 UA (μmol/L)

血肌酐 Cr (μmol/L)

eGFR

尿微量白蛋白 (mg/L)

谷丙转氨酶 ALT (U/L)

谷草转氨酶 AST (U/L)

甲状腺功能

🏃 七、运动与生活方式

运动频率

运动类型

散步/快走跑步骑车游泳力量训练瑜伽/拉伸太极拳广场舞

每次运动时长

睡眠质量

每日睡眠时长

工作压力水平

🎯 八、健康管理目标

体重管理目标

期望减重速度

血糖控制目标

其他健康目标